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其他科室 其他 2018-11-07 23:18  浏览 :1113
导读病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据,一份合格的病案材料,可以让我们了解单位医疗水平以及管理水平。病案记录本身是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。如果病案记录不恰当、不完整、不准确或者有修改等,在法庭上都将是不利的证据。

近期在检查病历质量过程中,遇一病案,看了很是无语,也很感慨,自从实行电子病历后,各种缺陷让人眼花缭乱,复制粘贴是普遍存在的一个问题,而此例患者的病案与复制粘贴却没有什么关系,不过还是让人有些心梗,不得不为奋斗在一线的同志们着急呀。

患者入院诊断是左侧腹股沟斜疝,出院诊断是左侧腹股沟直疝。查阅后发现病案材料中主要存在以下问题:

1、整本纸质病案翻遍未见手术记录(我们还是保存纸质病案),有可能未写,有可能写了未打印,但病案已经交至病案室存档。

2、病程记录的术后小结中,记录做的是“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”,但是术中诊断却是“左侧腹股沟直疝”,并且小结中的处理措施是“按全麻下行左腹股沟直疝疝囊高位结扎术后常规护理”。

3、术后第1天的病程记录,写了术者查房,记录中写着“昨日已行左侧腹股沟直疝无张力疝修补术”。术后第2天,另一位上级医师查房记录中也记录了行的是“左侧腹股沟直疝无张力疝修补术”。到这里似乎应该已经说明行的即不是“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”,也不是“左腹股沟直疝疝囊高位结扎术”,而是“左侧腹股沟直疝无张力疝修补术”。然而,然而,然而!出院当天的查房记录中,患者诉是“右侧腹股沟切口无疼痛”。当即有种举头望苍天的无语感。

4、然后我们看看麻醉记录单:手术后(注意!是“手术后”!)诊断写的是“左侧腹股沟斜疝”,手术写的“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”。看到这里已经不知道该说些什么了。到这里已经是属于群体事件了,不是写记录者一个人的战斗了。

5、手术结束后的麻醉效果评定表中的手术名称也是“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”。

6、患者护理记录单,术后病情观察及措施中在患者返病房后是这样写的“患者在联合麻醉下行左侧腹股沟斜疝无张力疝修补术”,至此,已经是这本病案中出现的第三个手术名称。接着往下看,还有第四个手术名称,出现在了长期医嘱里。

7、术后的医嘱里是按“在插管全麻下行左侧腹股沟高位结扎术护理”,这又是个什么术呢?

然而,你以为事情到此就可以划句号了吗?完全没有!我们进入医生站系统调出该患者的电子病历,查看到底有没有写手术记录,这个病人到底做了什么手术,结果是看到了简单的手术记录,记录中写着术中诊断为“左侧腹股沟直疝”、手术名称为“左侧腹股沟直疝疝囊高位结扎术”。记录中没有关于探查后斜疝改直疝诊断的描述,没有与患者家属沟通说明术式已经更改,患者家属表示知情同意的描述。我们可以思考一下:撇开直疝还是斜疝这个区别不说,难道“疝囊高位结扎术”和“无张力疝修补术”是一个做法吗?大家可以自己考证一下。

不知道看到这里,有没有发现,整本病案中一共出现了五个手术名称,两种麻醉方式:

1、左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术

2、左腹股沟直疝疝囊高位结扎术

3、左侧腹股沟直疝无张力疝修补术

4、左侧腹股沟斜疝无张力疝修补术

5、左侧腹股沟高位结扎术。

看到这里还是无法判断患者到底做的是哪个手术了。

通过这份病案,可以看出在澳门永利娱乐场的网站工作中,我们的医护人员在沟通方面存在问题,在工作中似乎还缺少一些严谨认真的态度。这样的一份病案记录,是不是很难让患者和家属对我们的医护人员以及治疗水平产生信任。如果出现纠纷,我们对这份材料应该怎么解释?换位思考一下,如果我们是患者,面对这样的一份病案,我们会怎么想?

不知道看到这里,同行们是否已经对这份病案存在的缺陷有一个比较清晰的认识了呢?平时我们自己在工作中有没有过这样的错误发生?对于这样的情况,我们有哪些感悟呢?一旦发生医疗纠纷,做为呈堂证供的这份病案,能给我们带来些什么影响?

病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据,一份合格的病案材料,可以让我们了解单位医疗水平以及管理水平。病案记录本身是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。如果病案记录不恰当、不完整、不准确或者有修改等,在法庭上都将是不利的证据。

希望这个个案能对同行们在病案材料书写中起到一些警示作用,一份好的病案会减少我们很多的麻烦。


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